Samband med lågvirulenta organismer och skadade intevertebrala diskar

 

Samband mellan lågvirulenta organismer och strukturella fel på intervertebrala diskar: En metaanalys och systematisk översikt

Spine Labs, St. George & Sutherland Clinical School University of New South Wales Sydney New South Wales Australia. Februari 2023.

 (denna text är fritt sammanfattat/tolkat/ av lekmän, refererar till artikel i sin helhet längst ner)

Många faktorer kan orsaka skador på intervertebrala diskar  (intervertebral diskdegeneration och förändringar i ändplattan), inklusive inflammation, infektion, dysbios och efterföljande effekter av kemiska faktorer.

Av dessa har mikrobiell mångfald i IVD och på andra ställen i kroppen ansetts vara en av de potentiella orsakerna till att disken inte fungerar som struktur. De exakta sambanden mellan mikrobiell kolonisering och IVD-strukturell skada är inte väl förstådda.

Denna metaanalys syftade till att undersöka effekten av mikrobiell kolonisering och dess placering (såsom hud, IVD, muskler, mjukvävnader och blod) på IVD-strukturellt fel och motsvarande ländryggssmärta (LBP) om någon. Vi sökte i fyra databaser på nätet efter potentiella studier.

De potentiella sambanden mellan mikrobiell kolonisering i olika provkällor (såsom hud, IVD, muskler, mjukvävnader och blod) och IDD och förändring av ändplattan betraktades som primära resultat. Oddskvot (OR) och 95% konfidensintervall (KI) för direkta jämförelser rapporterades. Betygsskala för rekommendationer Assessment, Development and Evaluation (GRADE) användes för att bedöma kvaliteten på evidensen.

Tjugofem kohortstudier uppfyllde urvalskriterierna. Den totala prevalensen av mikrobiell kolonisering hos 2419 patienter med ländryggssmärta var 33,2 % (23,6 %-43,6 %). Den poolade prevalensen av mikrobiell kolonisering i 2901 prover var 29,6 % (21,0 %-38,9 %).

Jämfört med patienterna utan ändplatteförändring hade patienterna med ändplatteförändringar högre frekvens av mikrobiell kolonisering av disken (OR = 2,83; 95 % KI = 1,93-4,14; I 2 = 37,6 %; p = 0,108).

Den primära patogenen var Cutibacterium acnes som förekom i 22,2 % av fallen (95 % KI = 13,3 %-32,5 %; I 2 = 96,6 %; p = 0,000).

Denna metaanalys och systematiska genomgång fann lågkvalitativa bevis för ett samband mellan mikrobiell kolonisering av disken och förändringar i ändplattan. Den primära patogenen var C. acnes. På grund av bristen på tillräckligt högkvalitativa studier och metodologiska begränsningar i denna översikt, krävs ytterligare studier för att förbättra vår förståelse av de potentiella sambanden och mekanismerna för mikrobiota, dysbios, IVD-kolonisering och IVD-strukturellt misslyckande.

 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37361324/

 

 

Vilan är avgörande för effekten av antibiotikan

DEN VIKTIGA VILAN

Det här dokumentet innehåller viktig information om varför det är viktigt att vila samt hålla sig under smärtgränsen både under och efter antibiotikakurenmot bakteriellt orsakade Modicförändringar. Informationen i detta dokument baseras på Hanne Alberts forskning ochhennes behandlingsuppläggsom utformats avModicklinikken i Danmarkoch kan komma att ändras/uppdateras då forskningen är ständigt pågående.

VARFÖR SKA MAN VILA?

Att ta en lång antibiotikakur mot bakteriella Modicförändringar skiljer sig avsevärt mot en helt vanlig antibiotikakur mot t.ex. halsfluss där antibiotikan vanligtvis ger effekt inom bara några dagar. Då disken har avsaknad av blodkärl sker läkemedelstillförseln av antibiotikan genom en process som kallas diffusion(att läkemedlet rör sig från ett område med högre koncentration till ett område med lägre koncentration tills ämnet är jämnt fördelat) och att vi utnyttjar diskens s.k. "svampfunktion". Detta göratt det krävs både en lång antibiotikakur på minst 100 dagar och att behandlingen utförs enligt ett strikt schema mellan tablettintag och vila för att antibiotikan ska ha störst chans att nå in i disken. Detta innebär också att behandlingseffekten tar längre tid och förväntad effekt sker först cirka 6-8 veckor in i kuren.

Vad innebär diskens s.k. "svampfunktion"?

När vi står upp eller sitter ner så trycks disken ihop och vätska trycks ut i kotorna. När vi sedan lägger oss ner suger disken tillbaka vätskan för att kunna svälla upp igen.Koncentrationen av antibiotikan är som högst i blodet en timme efter tablettintag. Det är oerhört viktigt att man håller sig upprätt, antingen sittandes eller att man står upp under de första0-60 min efter tablettintag eftersom disken då trycks ihop och vätskan trycks ut i kotorna. När vi sedan lägger oss ner under de 60-90 minuter då koncentrationen av antibiotikan är som högst i blodet suger disken tillbaka vätskan ochsmå mängder av antibiotikan, vilket resulterar i att antibiotikan hamnardär vi vill ha den -inne i disken där bakterierna lever.

      Diagrammet visar att efter cirka 60min så är mängden antibiotika i diskens vävnad som högst.

  

VARFÖR MÅSTE MAN LIGGA NER OCH VILAFLERA GÅNGER PER DYGN?

Här nedan bifogar vi ett svar från professor HanneAlbertomvarför vilorna,som är 30 minuter per tillfälle, är avgörandeför att antibiotikan ska komma åt bakterierna.

”Intagskurvan för vätskafrånkotan till disken är mycket brant på 20-30 minuter (beroende på nivån av degeneration) ärden till80 % fylld. Därefterplanar det ut så efter 1 timme är det 84 %och så vidare, så det är inte mycketvinningmedatt ligga ner i längre än 30minuter”

Som vi beskrivit ovan så sker processen med att antibiotikan nårin tilldisken via diffusion i kombination med att vi utnyttjar diskens ”svampfunktion”och för att en tillräcklig mängd antibiotika ska nå in i disken är det otroligt viktigtatt man ligger ner och vilar fem gånger om dagen (eller fler gånger vid behov)á 30 minuter per tillfälle.

Hanne Albert svarar på frågan angående de fem schemalagda vilorna och varför två av dem är schemalagda på kvällstid:

”För att få in tillräckligt med antibiotika i disken ärdet nödvändigt att ligga ner 5 x 30 minuter under de 16 timmar som vi är vakna.Två av tiderna är fastställda till 60 minuterefter intag av antibiotika, de tre andra tiderna ska spridas under resten av dagen. Så du kan välja tid själv, det ska bara spridasunder dygnet. Det är intetillåtet att vila 1,5 timme i sträck och sedantänka att vilan är gjord.

Mina patienter berättar att sent på dagen är den mest smärtsamma tiden (förutom morgonen), det är också här disken är som plattast, så därför har vi lagt de tvåsista vilotiderna sent på dagen. Men devilotillfällenaär intehugget i sten, du kan flytta tiderna framåt och bakåt”.

ATT HÅLLA SIG UNDER SMÄRTGRÄNSEN

Det är oerhört viktigt att man lär sig var smärtgränsernagår.Via Hanne Albert har vi fått lära oss att ”äggklockeprincipen” är en bra metod att tillämpanär det kommer till smärtgränserna.Denna metod innebär att man måste lära sig känna vartgränsen gårså att man lägger sig och vilar innanman passerat gränsen för ökad smärta. Till exempel om du känner att smärtanökarom du stårupp i 20 minuter så ställer du ett alarm på 10-15 minuter och lägger dig ner innansmärtan ökat.

Det är också oerhört viktigt att man undviker all formav aktivitet som ger ökad smärtaför att undvika att förvärra skadorna på ändplattor och ryggkotor.

Det gäller även något som kan anses så enkeltatt utföra trots smärtan,som till exempelatt plocka i-och ur diskmaskinen, dammsuga, stå vid spisen och laga mat, bära tunga matkassaretc.Man ska ävenundvika att lyfta/bära allt som väger över 3 kilo, eftersom det ökar trycket på dina ryggkotor och riskerar att orsaka mikrofrakturer och läkningen avbrytsoch får börja om igen.

Många av patienterna med Modicförändringarblir hemskickade med smärtstillande, vilket försvårar förmågan att känna vartsmärtgränsen går. Kan man sluta med smärtstillande är det att föredra, men många har så svåra smärtor att det inte fungerar. Det blir såklart svårare att känna kroppens signaler, och då får man ta extra hänsyn till att man är smärtlindrad när man utför aktiviteter som ökar smärta.

Avslutningsvis bifogas tre svar från Hanne Albertpå tre ställda frågorangående vilan och smärtgränsen:

F: Om man slarvat med vilorna under behandlingen har man då sämre chans till förbättring?

Svar: JA. Solklart.

F: Hur mycket påverkar intaget av starka smärtstillande förmågan att (känna smärta) och att hålla sig under smärtgränsen enligt ”äggklockeprincipen”?

Svar: Klart att det påverkar. Samtidigt ska ju livet vara uthärdligt och då kan smärtstillande behövas. Sträva gärna efter så lite smärtstillande som möjligt.

F: Vilket bör komma först i ett lyckat tillfrisknande, att sluta med smärtstillande eller börja med rehabprogrammet?

Svar: Gör bara rehabövningarna om du klarar dem utan smärtstillande. Detska inte göra ont.

Denna text är fritt tolkad och sammansatt från nedanstående källor av Cassandra Rosengrenoch Carina Mattsson,iegenskap av lekmän och skall inte uppfattas som medicinska råd. För medicinska råd och riktlinjer, vänligen kontakta läkare som är insatt i Modicförändringar.

Uppdaterad 2024-01-03

Facebookgrupp: Modic typ 1 och 2 -Sverige

Källor:

Hanne Albert, Modicklinikken, Odense(forskare/expert på Modicförändringar sedan 20 år)https://modicklinikken.dk/om

Intradiscal pharmacokinetics of oral antibiotics to treat Chronic Lower Back Pain (2023-05-10. Czaplewski, Zeitlinger, Standing) https://www.nature.com/articles/s44259-023-00002-7

Evidence for infection in intervertebral disk degeneration (2021-12-04 Smith, Dancert, Freidin, Wells, Marchesi and Williams)   https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8873132/

Stephen Orstein, NeckSolutions  https://www.necksolutions.com/chiropractic-management-of-modic-changes/

Bakteriell modic och antibiotika

Vad menas med bakteriella modicförändringar?
När man drabbas av diskbråck och kärnan i disken läker ut ur inneslutningen svarar vår kropp med att
utveckla små blodkärl för att transportera vita blodceller för att "rensa upp".
Det är meningen att materialet på insidan av disken ska stanna där. Det blir ett giftigt ämne när det
hamnar utanför disken och orsakar en inflammatorisk process. De nya blodkärlen växer in i den mjuka
disken i ett försök att reparera den skadade vävnaden.

Inflammationen producerar kemikalier som orsakar tillväxten av nervfibrer i området som kan
överföra smärta. Den nya tillväxten av blodkärl ger en väg för bakterierna in till disken. Eftersom
disken normalt inte har några blodkärl har de en perfekt miljö för att slå sig till ro. Även om
bakterierna inte förökar sig snabbt, trivs de och orsakar inflammation runt disken.
Bakterierna utsöndrar (bajsar) en organisk syra som kallas propionsyra, som irriterar nerver och kan
ge frätskador på det omgivande benet.

Vilken bakterie är det då som hittar in i våra trasiga diskar...?
Propionibacterium acnes (idag kallad Cutibacterium acnes) trivs i en miljö utan syre. Dessa fanns i
diskarna hos 43 % av patienterna som opererades för diskbråck i ländryggen. 

Dessa Modic t yp 1 förändringar indikerar en svullnad av benet och utvecklas i ryggradsbenen (kotor)
på 80 % av diskarna som är infekterade med bakterierna.
Bakterierna finns i munnen och i basen av hårsäckarna, man finner dem även i vår normala hudflora.
Normalt finns inget hot från dessa bakterier. Efter att ha borstat tänderna finns dessa bakterier
normalt i blodomloppet i cirka 10 minuter, där de inte utgö r några problem på grund av syret i
blodomloppet; kom ihåg dessa bakterier gillar inte syre...

            

I grafiken till vänster kan du se skadan i Modic typ 1 förändringar. Bilden till höger är en MRT, vilket är det enda sättet att upptäcka Modic f örändringarna de är inte synliga på vanliga röntgenbilder. 

De gröna pilarna visar en relativt frisk, intakt skiva. De rosa pilarna pekar på ett diskbråck, medan de röda pilarna visar en skadad disk som tappat normal höjd, vätska inuti har läckt ut och disken är infekterad.

De blå pilarna pekar på de modiska förändringarna som återspeglar ett benödem med vätska som liknar en blåsa eftersom strukturen inuti benet förstörs av syran som utsöndras av bakterierna.liknar en blåsa eftersom strukturen inuti benet förstörs av syran som utsöndras av bakterierna.

Många tror att insidan av att insidan av en ryggkota  ryggkota är fast, men inne i kotan , men inne i kotan finns en typ av struktur som finns en typ av struktur som innehåller innehåller röd benmärg. När kemikalier från den inflammatoriska processen och syran som utsöndras av kemikalier från den inflammatoriska processen och syran som utsöndras av bakterierna bakterierna läcker in i kotanläcker in i kotan såså förstörförstörss denna strukturdenna struktur och ersätts med sårvätska som kroppen och ersätts med sårvätska som kroppen utsöndrar.utsöndrar.

Syran som bakterierna utsöndrar förstör det det kalcium som strukturekalcium som strukturerna i kotanrna i kotan är gjorda av. Deär gjorda av. Dessa ssa frätskadorfrätskador leder till leder till att strukturen i kotorna försvagasatt strukturen i kotorna försvagas och det uppstår småoch det uppstår små mikrofrakturermikrofrakturer vid vid belastning, vilket orsakarbelastning, vilket orsakar svullnad och inväxt av råa och smärtkänsliga nervfibrer. svullnad och inväxt av råa och smärtkänsliga nervfibrer.

Den där plötsliga ’”blixt’”blixtsmärtansmärtan”” som tar andan ur dig när du böjer dig framåtsom tar andan ur dig när du böjer dig framåt, nyser, hostar , nyser, hostar eller eller lyfter kan faktiskt vara en liten fraktur lyfter kan faktiskt vara en liten fraktur i dina kotor i dina kotor pp.g.a. Modicförändringar.

 

Varför är Modicförändringar smärtsamt?
Efter lång historia av ryggsmärtor, diskdegeneration eller diskbråck så finns smärtan alltid där och har varierande intensitet, men går sällan över. Det är värst på morgonen, försvinner kanske helt eller delvis på morgon/förmiddag, men blir sedan värre på eftermiddag och på natten, vilket följer inflammationsmönstret.

      

 
Vad kännetecknar smärta från Modicförändringar?
Nästan en tredjedel av Modicpatienterna vaknar av smärta på natten när man vänder sig i sängen, vilket beror på inflammation, frakturer och irritation av nervfibrer. Smärtan känns djupt i nedre delen av ryggen och kan stråla ut i skinkorna och in i ett eller båda benen. Symtomen kan även vara många fler. Via denna länken kan man göra ett s.k. självtest. Svarar man ”ja” på fler än tre av frågorna är det stor sannolikhet att man drabbats av Modicförändringar: https://m.modicklinikken.dk/

Träning, sjukgymnastik, behandlingar?
Typiska ryggövningar hjälper inte utan för de flesta orsakar träning, fysiskt arbete och sportaktiviteter snarare ökad smärta.

Vad säger forskningen om prognosen för modisk smärta?
En studie från februari 2014 publicerad i Spine Journal följde forskare patienter med Modic typ 1-förändringar och noterade att risken var hög för utebliven förbättring av både smärta och funktion samt en oförmåga att återgå till arbetet.
En annan studie från 2020 i European Spine Journal av 814 försökspersoner visade att smärta i ländryggen var signifikant högre hos patienter med Modicförändring typ 1 än hos de utan förändringar.
Eftersom Modic typ 1 är signifikant inflammatoriskt finns det ett inflammatoriskt smärtmönster, med minst ett av dessa; morgonstelhet längre än 60 minuter, uppvaknande vid rörelse på natten och maximal smärta vid uppvaknandet.

Behandling med antibiotika
Vid behandling av bakteriella Modicförändringar tar det cirka 6-8 veckor innan något händer och bakterierna börjar dö ut. Det är nästan två månader! Det är en långsam, lång kur som tar totalt ett år att genomföra. Inte som en typisk infektion där du tar antibiotika och är bättre på några dagar eller veckor.
Efter 100 dagars antibiotikakur är du bara halvvägs i läkningsprocessen. Det betyder såklart att inte alla blir förbättrade, men ungefär 4 av 5 personer blir det.

Varför tar antibiotikabehandling mot Modicförändringar så lång tid?
Det finns inga blodkärl i disken och det är här bakterierna lever. Antibiotikumet måste komma in i disken och detta sker genom en process som kallas diffusion (att läkemedlet rör sig från ett område med högre koncentration till ett område med lägre koncentration tills ämnet är jämnt fördelat) och att vi utnyttjar diskens s.k. ”svampfunktion”.

Detta är en långsam process och sker lite i taget, men antibiotikan måste komma in i disken och arbeta sig in i infektionen där den kan döda bakterierna, så att produktionen av destruktiv syra som utsöndras av bakterierna kommer att upphöra. Processen liknar att läka ett brutet ben. När bakterierna har förstörts måste läkning av Modicförändringarna ske. Frakturerna läker långsamt och nervfibrerna försvinner. Hela denna process med ryggradsterapi mot Modicförändringar tar ett år att slutföra. Det antibiotika som används i den dubbelblinda studien är amoxicillin/klavulansyra (Augmentin eller Bioclavid i Europa).

Under läkningsperioden – allt som ökar smärtan SKA undvikas!
Har man passerat sin egen smärtgräns känner man oftast ökad smärta eller stelhet i ryggen antingen direkt eller dagen efter. Du måste lära känna vars dina gränser går så att du kan utföra aktiviteter, men inte till den grad att det orsakar smärta.
Om du kan sitta på en stol i 30 minuter utan smärta, så ska du sitta i endast 20 minuter.
Om du kan gå en halv mil utan smärta under eller efter, men att gå en mil orsakar smärta, bör du bara gå en halv mil. Aktiviteterna ska vara lätta och varierande.
Du bör heller inte belasta kotorna med tunga lyft och vridningar. Max 3 kilo är att föredra.
Smärtan kommer ofta på eftermiddagen, eller dagarna efter ansträngning, så det är viktigt att man försöker tänka tillbaka till vad det var som ökade smärtorna och sedan hålla sig under smärtgränsen.
 

Denna text är fritt tolkad och sammansatt från nedanstående källor av Cassandra Rosengren och Carina Mattsson, i egenskap av lekmän och ska inte uppfattas som medicinska råd.
För medicinska råd och riktlinjer, vänligen kontakta läkare som är insatt i Modicförändringar.


Facebookgrupp: Modic typ 1 och 2 –– SverigeSverige

Källor:
Hanne Albert, Modicklinikken, Odense (forskare/expert på Modicförändringar sedan 20 år) https://modicklinikken.dk/om
Intradiscal pharmacokinetics of oral antibiotics to treat Chronic Lower Back Pain (2023-05-10. Czaplewski, Zeitlinger, Standing) https://www.nature.com/articles/s44259-023-00002-7
Evidence for infection in intervertebral disk degeneration (2021-12-04 Smith, Dancert, Freidin, Wells, Marchesi and Williams) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8873132/
Stephen Orstein, NeckSolutions https://www.necksolutions.com/chiropractic-management-of-modic-changes/

VAD ÄR MODICFÖRÄNDRINGAR?

 

VAD ÄR MODICFÖRÄNDRINGAR?
Modicförändringar är patologiska förändringar i ryggradens ben, ryggkotorna. Dessa förändringar är belägna i både kotkroppen och i ändplattan på den intilliggande disken. Kliniskt förknippas Modicförändringar ofta med konstant smärta i nedre delen av ryggen under dagen, med maximal smärta som uppstår under natten och på morgonen i kombination med stelhet i ryggen.
Modicförändringar har observerats hos cirka 6 % av den allmänna vuxna befolkningen oavsett etnicitet. Modicförändringar är sällsynta hos barn och unga vuxna. Från 25 till 40 års ålder sker en kraftig ökning av deras prevalens, som planar ut vid cirka 40 års ålder och är stabil fram till 80+ år. Modicförändringar beräknas påverka cirka 349 miljoner av den vuxna befolkningen världen över.
Modicförändringar är en beskrivande term som används av radiologer i MRT-utvärderingar. Konventionell behandling inklusive sjukgymnastik, kiropraktik, akupunktur och träning för ryggsmärtor är inte effektiva vid behandling av Modicförändringar. Motion och kirurgi är inte heller effektiva behandlingar för dessa patienter.
Omvänt har långvarig antibiotikabehandling visat sig vara en effektiv behandling om den görs på rätt sätt.

MODICFÖRÄNDRINGAR EN ORSAK TILL KRONISK RYGGSMÄRTA
Det senaste decenniet av studier på Modicförändringar har visat att Modicförändringar är förknippade med många behandlingsresistenta smärtepisoder och kan resultera i att patienter går in i ett tillstånd av kronisk ländryggssmärta. I genomsnitt har individer med Modicförändringar haft kronisk smärta längre än individer som inte lider av Modicförändringar.

SYMTOM
Flera studier har visat ett samband mellan Modicförändringar i ryggkotorna och smärta i nedre delen av ryggen.

NATTLIG SMÄRTA
Smärta tenderar att uppstå sent på natten och på morgonen. Smärta på natten resulterar ofta i dålig och avbruten sömn.

MORGONSMÄRTA OCH STELHET
Många individer som lider av Modicförändringar tenderar att ha en hög grad av morgonstelhet i ryggen. Varaktigheten av stelheten på morgonen tenderar också att vara längre jämfört med individer utan Modicförändringar.

SMÄRTA VID LUMBAL HYPEREXTENSION

Individer med Modicförändringar upplever förvärring av smärta när de utför en hyperextension av ryggen. En hyperextension av ryggen motsvarar att utföra en överdriven bakåtböjning av ryggen bortom dess naturliga position.

DIAGNOSTISERING AV MODICFÖRÄNDRINGAR
Modicförändringar observeras vid MRI-skanningar. De olika typerna beskrevs och definierades första gången 1988 av dr Michael Modic.
Normalt ben innehåller en inre struktur av fibrer som kallas trabeculae. Röd benmärg, som producerar blodkroppar, ligger i håligheterna mellan trabeculae.
(Bild lånad från NeckSolutions).
Modicförändringar typ 1 återspeglar ödem intill disken, spruckna ändplattor, mikrofrakturer i trabeculae, grynig vävnad, höga nivåer av nervfibrer och TNF alfa-celler (pro-inflammatoriska).
Modicförändringar typ 2 innehåller hög nivåer av fett associerade med degeneration av benmärgen, mikrofrakturer i trabeculae, störningar av ändplattor och nervfibrer och TNF-alfaceller.
En blandning av typ 1 och typ 2 har ofta observerats.
Modicförändringar typ 3 är sällsynt och tyder på en mer stabil sklerotisk fas.
Beviset på en pågående patologisk process i en Modicförändring har dokumenterats genom SPECT-analys (Isotopskanning med datortomografi med enkel positronemission), kombinerat med högupplöst CT-avbildning. Denna metod har visat hög metabolisk aktivitet i 96,1 % av ändplattorna med Modicförändringar typ 1 och 56 % med Modicförändringar typ 2.

BAKTERIER SOM ORSAK
Den bakteriella orsaken är där utvecklingen av Modicförändring beror på en infektion i den intilliggande disken. En reva de yttre fibrerna på en disk kan mycket väl initiera denna infektion. Ett diskbråck kommer att resultera i en ny lokal kapillärisering runt det extruderade materialet när kroppen försöker ta bort det extruderade materialet och inflammation med makrofager som finns i överflöd. Slemhinnan i tandköttet skadas lätt vid vanlig tandborstning och anaeroba bakterier Propionibacterium acnes typ 2 från munnen kommer in i blodomloppet.
De anaeroba bakterierna kan tränga in i disken genom revan i disken, vilket orsakar en låg virulent och långsamt utvecklande infektion. Eftersom skivan är en avaskulär struktur är den en idealisk miljö för tillväxten av anaeroba bakterier. Propionibacterium acnes-bakterier utsöndrar propionsyra, som kan lösa upp fet benmärg och ben. Därför antas det att diffusion av propionsyra från disken in i kotorna resulterar i benödem, d.v.s. Modicförändringar.
Den första studien av Stirling och Lambert fann Propionibacterium acnes i det extruderade diskmaterialet hos patienter som genomgick kirurgi. Upptäckten har lett till många studier som försöker identifiera bakterier i diskmaterialet. Metoderna som används i studierna för att fastställa närvaron av bakterier varierar avsevärt från mycket primitiva metoder som enkel odling till mycket sofistikerade metoder, där oberoende forskargrupper som använder färgningstekniker med fluorescens in situ hybridisering kunde visualisera bakterier från en pågående infektion också som associerade inflammatoriska celler. Dessa studier utfördes i realtid och visade därför på en pågående bakterieinfektion. Resultaten av dessa studier har återgivits i flera systematiska översikter, där man har kommit fram till att 30-34 % av patienterna med diskbråck har bakterier i det extruderade diskmaterialet.

BEHANDLING MED ANTIBIOTIKA
I det fall annan kroppsvävnad är infekterad med bakterier leder detta i de flesta fall till att patienten får behandling med antibiotika, vilket i de flesta fall botar infektionen.
En forskargrupp ledd av Christoper J Gilligan har presenterat en beskrivning av hur de antar 4 stadier, från infektion av disken till att utveckla Modicförändringar i kotorna. Den första studien för att undersöka effekten av långvarig antibiotikabehandling för patienter med Modicförändringar
publicerades 2013. Denna kliniskt randomiserade kontrollerade studie visade att denna behandling var en mycket effektiv behandling för denna undergrupp av patienter med kronisk ländryggssmärta och Modicförändringar. Sedan dess har totalt 10 studier genomförts för att utvärdera effekten av antibiotikabehandling hos patienter med kronisk ländryggssmärta och Modicförändringar. Två kliniskt kontrollerade studier med långtidsuppföljning och en kliniskt kontrollerad studie med korttidsuppföljning har utförts. Dessutom har sju kohortstudier genomförts, varav det finns uppföljningsresultat i de sex av studierna.

PROGNOS UTAN BEHANDLING
Den naturliga utvecklingen av Modicförändringar observerades i en omfattande studie av nästan 800 engelska tvillingar. Dessa tvillingar hade en första MRT som diagnostiserade dem med Modicförändringar och ytterligare en MRT 10 år senare. Ingen behandling gavs, därför observerades endast utvecklingen av Modicförändringar. Studien visade att endast 3,5 % av personerna som hade Modicförändringar initialt visade att de hade försvunnit efter tio år. Tyvärr läker de flesta Modicförändringarna inte spontant utan behandling.
Källa: Se originaltexten med hänvisningar och numreringar som hänvisar till respektive källa:
https://en.wikipedia.org/wiki/Modic_changes
https://en.wikipedia.org/wiki/Modic_changes#References

ORDLISTA
Anaeroba bakterier = Bakterier som inte behöver syre för att leva.
Avaskulär struktur = Struktur utan blodförsörjning.
Diffusion = När ett ämne (t.ex. läkemedel) rör sig från ett område med hög koncentration till ett område med lägre koncentration tills ämnet är helt jämnt fördelat.
Exkruderade/exkrudering = Ett tillstånd där diskringen är bruten och material från disken rinner ut
Makrofager = En typ av cell som ingår i det ospecifika immunförsvaret. Makrofager äter både främmande celler och egna celler som har dött eller håller på att dö. Makrofager tar således inte bara ta hand om angripare utan håller också rent och ta bort celler som dött en naturlig död eller skadats på olika sätt.

P.Acnes bidrar till ryggvärk via tillväxt av nerv fibrer

 

Propionibacterium acnes bidrar till ländryggssmärta via uppreglering av nervtillväxtfaktor

Department of Orthopaedics, Ruijin Hospital, Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai, 200025, China. 2022.

 (denna text är fritt sammanfattat/tolkat/ av lekmän, refererar till artikel i sin helhet längst ner)

 

Propionibacterium acne-infektion i intervertebrala skivor är en nyligen identifierad orsak till ländryggssmärta. I den aktuella studien syftade vi till att avgöra om nervtillväxtfaktorn, en kritisk pro-algetisk faktor, är involverad i P. acnes-inducerad ländryggsmärta.

Efter samodling med P. acnes producerade nucleus pulposus-celler (NPC) NGF, som uppreglerades efter inokulering av P. acnes i IVD hos råttor.

Dessutom leder administrering av P. acnes i disken hos råtta till betydande mekanisk allodyni och kall hyperreflexi, och betydande uppreglering av de smärtrelaterade faktorerna, inklusive substans P (SP), kalcitonin genrelaterad peptid och Transient Receptor Potential Vanilloid 1, i dorsalrotsganglier hos råtta, vilket tyder på att P. acnes-inokulerade råttor hade uppenbar diskogen ländryggssmärta. 

Hämning av NGF-bioaktivitet förbättrade dock signifikant P. acnes-inducerad diskogen smärta, vilket tyder på att P. acnes inducerade ländryggssmärta via nervfibrer. 

Slutligen visade en in vitro-mekanismstudie att P. acnes stimulerade nervfibrer att utsöndra smärta. Därför hade P. acnes ett starkt samband med LBP genom att stimulera smärta. 

Dessa fynd föreslår en ny potentiell terapeutisk strategi för ländryggssmärta.

 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35430372/

 

Patienter med Modic typ 1 förändringar uppvisar distinkta bakteriella och icke-bakteriella subtyper

 

(denna text är fritt sammanfattat/tolkat/ av lekmän, refererar till artikel i sin helhet längst ner)

Center of Experimental Rheumatology, Department of Rheumatology, University Hospital Zurich, University of Zurich, Zurich, Switzerland. Mars 2024.

Mål

Modic typ 1-förändringar (MC1) är skador i benmärg i ryggraden som observerats på magnetröntgen bilder hos patienter med kronisk ländryggssmärta (CLBP). Orsaken är fortfarande okänd och behandlingar som modifierar de underliggande patogenmekanismerna finns inte. 

Vår hypotes var att det finns två biologiska MC1-subtyper: en bakteriell och en icke-bakteriell. Detta skulle isåfall få stor betydelse för utvecklingen av behandlingar som riktar sig mot de underliggande patogenmekanismerna.

Metoder

Prover från intervertebrala discar vid Modic 1 samlades in från patienter som genomgick ryggradsfusion. Cutibacterium acnes (C.acnes)  undersöktes i vävnader med transkriptomiska signaturer och cytokinprofiler och kontrollerat med RNA-sekvensering och immunanalys. 

Slutligen bedömde vi om C.acnes är associerade med cytokiner i blodplasma.

Resultat

Diskvävnader hade antingen "låga" eller "höga" halter av C.acnes. 

MC1-patienter med "höga" C.acnes  hade uppreglerade  immuncellssignaturer (neutrofil, makrofag/monocyt) och proinflammatoriska cytokiner relaterade till neutrofil- och makrofag/monocytfunktion i benmärgen, vilket överensstämmer med ett värdförsvar mot bakterier. 

MC1-patienter med "låga" C.acnes GCN hade ökade adaptiva immuncellssignaturer (T- och B-celler)

Slutsats

Vår studie ger de första bevisen för förekomsten av bakteriella (C.acnes "hög") och icke-bakteriella (C.acnes "låga") subtyper hos MC1-patienter med CLBP. Detta stödjer behovet av olika behandlingsstrategier.

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2665913124000013?fbclid=IwAR1ecKo0wreg6KEcZItAm53PXNsSCj7iUhcwX5YbI-SnTN6s5g-9hdg6gH0#bbib50

Samlade länkar - forskning om modic

 

2008: H B Albert. mfl:Antibiotic treatment in patients with low-back pain associated with Modic changes Type 1 (bone oedema): a pilot study

Slutsatser:

I denna okontrollerade studie var den kliniska effekten av antibiotikabehandling stor i en grupp patienter med Modic-förändringar som led av ihållande ländryggssmärta efter diskbråck. Dessa resultat ger preliminärt stöd för en hypotes om att bakteriell infektion kan spela en roll i LBP med Modic-förändringar och indikerar behovet av randomiserade kontrollerade studier för att testa denna hypotes.

 

2013. H B Albert. mfl: 

Antibiotic treatment in patients with chronic low back pain and vertebral bone edema (Modic type 1 changes): a double-blind randomized clinical controlled trial of efficacy

 

Slutsatser:
Antibiotikaprotokollet i denna studie var signifikant effektivare för denna patientgrupp (CLBP associerat med Modic I) än placebo i alla primära och sekundära utfall.

2014 Mohammed A. mfl:

Antibiotic Treatment in Patients with Chronic Low Back Pain and Vertebral Bone Edema (Modic Type I Changes): A Randomized Clinical Controlled Trial of Efficacy

 

Slutsatser:

Antibiotikaprotokollet i denna studie var mer effektivt för denna patientgrupp (CLBP associerat med Modic-förändringar typ I) än placebo i resultaten

2014 Claus Manniche:"Vertebral endplate (modic) changes and the treatment of back pain using antibiotics"

https://www.openaccessjournals.com/articles/vertebral-endplate-modic-changes-and-the-treatment-of-back-pain-using-antibiotics.pdf

 

 

2017 S. Magnitsky, S. Dudli, mfl 

 Quantification of Propionic Acid in the Bovine Spinal Disk After Infection of the Tissue With Propionibacteria acnes Bacteria

 

Conclusion.  

NMR-signalen på 1,05 ppm från PA kan användas som en markör för P. acnes-infektion av diskar. Denna signal överlappar inte med andra diskmetaboliter och är linjärt beroende av P. acnes koncentration. Följaktligen kan NMR-spektroskopi ge en icke-invasiv metod för att upptäcka diskinfektion i den kliniska miljön.

 

2017 Manu N Capoor  ^Mfl

Propionibacterium acnes biofilm is present in intervertebral discs of patients undergoing microdiscectomy 

 

Conclusions: 

Denna studie bekräftar att P. acnes är vanligt förekommande i diskbråck. Dessutom ger det det första visuella beviset på P. acnes biofilmer i sådana prover, som överensstämmer med infektion snarare än mikrobiologisk kontaminering.

 

2018. Magnitsky, Sergey PhD^{∗ mfl}

Quantification of Propionic Acid in the Bovine Spinal Disk After Infection of the Tissue With Propionibacteria acnes Bacteria

 

Conclusion: 

NMR-signalen på 1,05 ppm från PA kan användas som en markör för P. acnes-infektion av diskar. Denna signal överlappar inte med andra diskmetaboliter och är linjärt beroende av P. acnes koncentration. Följaktligen kan NMR-spektroskopi ge en icke-invasiv metod för att upptäcka diskinfektion i den kliniska miljön.

 

2018: Guoqing Tang ^mfl

 Latent infection of low-virulence anaerobic bacteria in degenerated lumbar intervertebral discs

Conclusions: 

 Våra resultat validerade ytterligare förekomsten av anaeroba bakterier med låg virulens i degenererade IVD:er, och P. acnes var den vanligaste bakterien. Dessutom var den latenta infektionen av bakterier i IVD:er associerad med Modic-förändringar. Därför kan anaeroba bakterier med låg virulens spela en avgörande roll i patofysiologin hos MC och diskbråck i ländryggen.

 

2019: Lars Christian Haugli Bråten ^mfl 

Efficacy of antibiotic treatment in patients with chronic low back pain and Modic changes (the AIM study): double blind, randomised, placebo controlled, multicentre trial

I denna artikel av Bråten och kollegor (BMJ 2019; 367:l5654, doi:10.1136/bmj.l5654, publicerad den 16 oktober 2019) upptäcktes ett fel i tabell S6 i den kompletterande bilagan som beskriver post hoc-analyser. I den beskrivande delen av typ 1 Modic-förändringar hade siffrorna för amoxicillin- och placebogrupperna vid 12 månader bytts ut felaktigt. En korrigerad bilaga kommer att laddas upp i sinom tid.

 

 https://www.bmj.com/content/368/bmj.m546

The error, of placing data in the wrong group, made by the authors is an unusual one. On re-reading the original article published in the BMJ last year and the supplementary appendix which was not readily available it seems as if there have been further errors of omission and misleading conclusions.

In table S6: primary and secondary outcomes for separate Modic change types, the data clearly shows that the Modic 1 group improved by more than 4 points on the Roland Morris disability questionnaire (4.7) reaching p value of 0.02. It also shows a mean difference of 5 points on the Oswestry scale compared to placebo.

The authors state clearly that the minimum clinically important difference widely accepted for the RMDQ is 4 points.

In other words, this trial showed a benefit for patients with Modic type 1 change, whereas the authors concluded it did not because they conflated the results with patients with type 2 Modic change.

Braten states in the introduction the intention was to replicate the earlier trial by Albert which was done on only Type 1 patients, but half his study population had Type 2 changes.

Furthermore they did not chose amoxicilllin - clavulinate (more effective against anaerobic bacteria like Propriobacter acne) but amoxicillin alone.

Hanne Albert & Claus Manniche kommenterar:

 

https://lakartidningen.se/opinion/debatt/2020/10/antibiotika-ar-effektivt-mot-ryggvark-vid-modic-forandringar-typ-1/?utm_source=rss&utm_medium=rss&utm_campaign=antibiotika-ar-effektivt-mot-ryggvark-vid-modic-forandringar-typ-1

 

 

2020: Lorenzo Drago mfl

Are Modic type 2 disc changes associated with low-grade infections? A pilot study

Conclusions: 

Även om den utfördes på en begränsad serie patienter, stöder denna studie hypotesen att vissa fall av Modic 2-förändringar kan vara associerade med närvaron av lågvirulenta bakterier.

2021: S Rajasekaran ,mfl

Modic changes are associated with activation of intense inflammatory and host defense response pathways - molecular insights from proteomic analysis of human intervertebral discs

 

Conclusion:  

Vår studie bekräftar att MC representerar en intensiv inflammatorisk status och aktivering av värdens försvarsrespons och immunologiska vägar. Nedströmseffekter som leder till ubiquitinmedierad proteasomal nedbrytning av ECM-proteiner och de resulterande metaboliterna såsom glutaminsyra kan orsaka överdriven smärta och behöver undersökas ytterligare.

 

 2021:Isabelle Granville Smith ^mfl

Evidence for infection in intervertebral disc degeneration: a systematic review

Conclusion:  

Hittills har det funnits bevis för att C. acnes har identifierats genom odling, mikroskopi och sekvensering, med vissa tecken på olika bakteriekolonisering i disken. Denna granskning fann studier som använde odlingsmetoder och konventionell PCR för bakteriedetektion. Ytterligare agnostisk undersökning med hjälp av nyare metoder bör genomföras.

2021: C. Manniche

 Chronic low back pain, Modic changes and low-grade virulent infection: efficacy of antibiotic treatment

Conclusion:
Nya övertygande mikrobiologiska studier under de senaste 5 åren, i kombination med förbättrad avbildningsteknik, har lett till en bättre förståelse av den nu definitivt bevisade infektionsvägen som leder till MC och CLBP. Denna uppdateringsgranskning inkluderade två högkvalitativa RCT-studier, en liten RCT utan uppföljningsdata, en post hoc-subgruppsanalys och flera öppna studier av varierande storlek.  

Alla tre RCT:erna visade statistiskt signifikanta resultat för patienter med CLBP och MC1 på deras MR-skanningar efter att ha genomgått långvarig oral antibiotikabehandling.

 

2022: Yucheng Jiao ^mfl

 Propionibacterium acnes contributes to low back pain via upregulation of NGF in TLR2-NF-κB/JNK or ROS pathway

 

Därför hade P. acnes ett starkt samband med LBP genom att stimulera NPC:er att utsöndra NGF via TLR2-NF-, κB/JNK- eller ROS-relaterad väg. Dessa fynd föreslår en ny potentiell terapeutisk strategi för ländryggssmärta.

 

2023: Lloyd G. Czaplewski.mfl

 

Intradiscal pharmacokinetics of oral antibiotics to treat Chronic Lower Back Pain

 

Denna analys tyder på att orala Q12h-doser av amoxicillin på upp till 1000 mg sannolikt inte når antibakteriell exponering för diskbråck. Den genomsnittliga exponeringen på 500 mg eller 750 mg amoxicillin Q8h kan vara effektiv för 50 % av C. acne-stammarna, och den genomsnittliga exponeringen på 1000 mg Q8h kan vara effektiv för 90 % av C. acne-stammarna.

Dessa var de genomsnittliga exponeringarna. Med tanke på att farmakokinetiken för oralt amoxicillin varierar, att vissa diskvävnader ibland inte innehåller något detekterbart amoxicillin, och att de diskvävnader som hittills utvärderats kanske inte återspeglar koncentrationerna i kärnan av nucleus pulposus, är det möjligt att alla studier av oralt amoxicillin CLBP hittills har underdoserats och att variabiliteten i fråga om klinisk effekt beror på den stora variationen i amoxicillinexponeringen vid infektionsstället. 

Diskamoxicillin elimineras i huvudsak under ett engångsdosintervall och det är inte känt om det finns någon ackumulering av vävnadskoncentrationen med multipla dagliga doser i upp till 100 dagar. Ett brett spektrum av amoxicillinexponeringar för diskvävnad kan förväntas under upp till 100 dagars Q8h-regimer, med totalt upp till 300 doser.

_______________________________________________________________________________

 

2023: Xiaolong Chen ^mfl

 

The association between low virulence organisms in different locations and intervertebral disc structural failure: A meta-analysis and systematic review

Conclusion:

Jämfört med patienterna utan ändplatteförändring hade patienterna med ändplatteförändringar högre grad av mikrobiell kolonisering av disk. Den primära patogenen var Cutibacterium acnes som förekom i 22,2 % av fallen. Denna metaanalys och systematiska genomgång fann lågkvalitativa bevis för ett samband mellan mikrobiell kolonisering av disken och förändringar i ändplattan. Den primära patogenen var C. acnes.

 

 

 2024: I. Heggli.mfl

 

Low back pain patients with Modic type 1 changes exhibit distinct bacterial and non-bacterial subtypes

Conclusion:

Vår studie ger de första bevisen för förekomsten av bakteriella (C.acnes "hög") och icke-bakteriella (C.acnes "låga") subtyper hos MC1-patienter med CLBP. Detta stödjer behovet av olika behandlingsstrategier